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帝王切開での出産は健康保険適用?費用の目安と民間保険の必要性

生命保険の基礎知識
帝王切開での出産は健康保険適用?費用の目安と民間保険の必要性

※記事中で言及している保険に関して、当社では取り扱いのない商品もあります。
※文章表現の都合上、生命保険を「保険」、生命保険料を「保険料」と記載している部分があります。

出産に際して、具体的にいくらくらいお金を用意しておくべきなのか、不安に感じる人もいるでしょう。「出産は健康保険適用外」といわれることがありますが、帝王切開の場合は公的医療保険(会社の健康保険や国民健康保険など)が適用されることをご存じでしょうか。また、出産には手厚い給付制度もあるため、過度にお金の心配をする必要はありません。
ここでは、出産時に利用できる公的な制度や帝王切開の費用の目安のほか、帝王切開が適用される民間保険会社による医療保険の種類などについてご説明します。お金の心配をすることなく、安心して出産に臨むためにも、費用や利用できる制度に関する正しい知識を身につけておきましょう。

妊娠・出産時の公的医療保険と民間医療保険

妊娠・出産時に利用できる保険の内容は、帝王切開か、自然分娩かによって異なります。それぞれのケースについて、利用できる保険制度についてまとめました。

帝王切開の場合

帝王切開の場合は、公的医療保険で適用となるほか、民間医療保険でも給付対象となる商品では適用となります。

  • 公的医療保険

    帝王切開は公的医療保険を利用できるため、自己負担はかかった金額の3割となります。ただし、少人数の部屋や個室などを希望した場合の差額ベッド代など、保険が適用されない部分の金額については、全額自己負担です。これは、帝王切開以外の入院や手術をした場合と同様です。
    また、帝王切開は、高額療養費制度の対象でもあります。こちらも、差額ベッド代などは対象外となりますが、治療費に関しては、1ヵ月あたりの自己負担限度額までで済みます。具体的な自己負担限度額については、厚生労働省が定めた区分によって決められており、各人の収入額などによって変わります。
    さらに、加入している公的医療保険(会社の健康保険や国民健康保険など)から、出産育児一時金が支給されます。

  • 民間医療保険

    入院や手術に備えることができる民間の保険会社が提供する医療保険の中には、帝王切開についても給付対象となるものがあります。このような保険に加入している場合、帝王切開での出産であれば給付金を受け取ることが可能です。

自然分娩の場合

母子ともに健康な状態で行われる自然分娩は、ケガや病気にはあたらないため、公的医療保険適用外です。ただし、自然分娩によって母体などが急変し、処置や治療を行った場合は、その部分については公的医療保険が適用されます。

  • 公的医療保険

    自然分娩は、公的医療保険の対象外となっていて、出産にかかる費用は全額が自己負担です。また、高額療養費制度も対象外で、利用することができません。
    ただし、出産育児一時金は、公的医療保険に加入していれば、分娩方法にかかわらず支給される給付制度です。加入している公的医療保険(会社の健康保険や国民健康保険など)から、規定の出産育児一時金が支給されます。

  • 民間医療保険

    自然分娩は、ほとんどの民間医療保険において給付対象外です。

無痛分娩の場合はどうなる?

日本ではまだ一般的ではないものの、年々実施する人が増えている分娩方法に「無痛分娩」があります。
無痛分娩は、帝王切開のように母子の生存を優先するために行う手術ではないため、公的医療保険や高額療養費制度の対象外となっています。民間の医療保険も、基本的に利用できないと考えておきましょう。

帝王切開で出産するケースとは?

帝王切開での出産には、予定帝王切開と緊急帝王切開の2通りがあります。どのような場合に帝王切開で出産することになるのか知っておきましょう。

予定帝王切開(選択帝王切開)

予定帝王切開とは、逆子などの理由によって自然分娩が難しく、最初から帝王切開が予定されているケースのことです。この場合は、事前に費用を準備するなど、あらかじめ備えておくことができます。

緊急帝王切開

自然分娩に臨んだものの、胎児がうまく産道から出てこられない場合など、緊急性が高いと判断されると、分娩方法を帝王切開に切り替えて行われることがあります。
母子の生存を最優先するための緊急的なものであることから、本人や家族が十分な説明を受ける前に手術が行われるケースもあります。

帝王切開で出産する際、お金の備えは必要?

帝王切開で出産する場合は、前述のとおり公的医療制度を利用できます。そのため、出産費用について過度に心配をする必要はありません。
ただし、入院日数は自然分娩よりも、帝王切開のほうが長くなります。特に、個室で落ち着いて出産前後の時間を過ごしたいと考えている場合は、差額ベッド代を個人で負担する必要が出てきます。また、食事代が比較的高額な病院を選んだ場合は、食事代の自己負担分も大きくなるでしょう。

このように、出産前後の過ごし方や選んだ病院によって、実際にかかる出産費用は大きく変わります。ゆったりとした環境で、落ち着いて出産をしたいと考えている場合は、ある程度の出費を予定しておいたほうがいいでしょう。

帝王切開にかかる費用

それでは、帝王切開で出産する場合、実際どれくらいの費用がかかるのでしょうか。
まず、自然分娩の場合、一般的には平均50万円程度かかります(公益社団法人国民健康保険中央会「出産費用 平成28年度」より)。帝王切開の場合、この費用にプラスして手術費などがかかります。

帝王切開の手術にかかる費用はどこの病院で出産をしても同額です。
予定帝王切開の場合は20万1,400円、緊急帝王切開の場合は22万2,000円で、このうちの3割が自己負担となり、およそ6万円です。さらに、前置胎盤の合併や早産など複雑な場合、2万円(3割負担)が加算されます(厚生労働省「診療報酬改定」および「令和2年度診療報酬点数表」より)。
そのほか、入院にかかる費用として、入院費や差額ベッド代、食事代、診察代、薬代、日用品代などが追加で必要になります。

出産したときにもらえるお金

出産に際しては、公的医療保険からの給付金を受けることができますので、負担はかなり軽減されます。
続いては、帝王切開でも自然分娩でも受け取ることができる、出産育児一時金および出産手当金の対象者と金額についてご説明します。

出産育児一時金

出産育児一時金は、公的医療保険に加入している人が出産したときに受け取れるお金です。国民健康保険でも、会社の健康保険でも利用できます。また、配偶者の扶養に入っている人でも支給されます。
金額は、子ども1人につき42万円(産科医療補償制度対象出産でない場合は40万4,000円)で、多胎(双子以上)の場合は赤ちゃんの人数分だけ受け取ることができます(厚生労働省「出産育児一時金の支給額・支払方法について」より)。

なお、出産育児一時金には、「直接支払制度」という制度が用意されています。これは、病院で支払いを行う際、出産にかかった費用から出産育児一時金を差し引いてもらい、差額分のみを支払うようにできる制度です。この制度を利用すれば、出産費用を事前に用意する必要がなくなります。
また、仮に出産費用が42万円を下回った場合は、必要書類を作成して申請することで、後日差額を受け取ることができます。直接支払制度が利用できるかどうかは医療機関によって異なりますので、出産予定の医療機関に問い合わせておくと良いでしょう。

出産手当金

出産手当金は、会社勤めをしている人(健康保険被保険者)が、出産をするために会社を休んだ場合に受け取れるお金です。
国民健康保険に加入している人や、会社勤めをしている配偶者の被扶養者になっている人などは、出産手当金を受け取ることはできません。
出産手当金の金額は、以下の計算式によって計算されます。

<出産手当金の計算式(1日あたりの支給額)>

出産手当金=【支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額】÷30日×3分の2

おおよそ、休む前の給料の3分の2程度が支給されると考えておけばいいでしょう。なお、休む前に働いていた期間が12ヵ月間未満の場合は、それ以前の標準報酬月額の平均か30万円のいずれか低い金額をもとに、出産手当金の額が算出されます。

支給される期間は、出産日(出産日が予定日よりも後になった場合は予定日)より前の42日(双子や三つ子などの多胎妊娠の場合は98日)から、出産の翌日以後56日目までのうち、実際に会社を休み、給与の支払いがなかった期間です。
なお、出産後に退職を予定している場合も、それまでに1年以上会社の健康保険に加入していて、退職時に出産手当金を受け取る要件を満たしている場合は、退職後も引き続き出産手当金を受け取ることができます。

また、出産で会社を休んだ後、そのまま育児休暇に入る場合は、別途、育児休業給付金を受け取れる可能性があります。ただし、これは育児休業後に復帰を予定している場合のみで、退職予定の場合は受け取れません。勤務先の制度を確認しておくことをおすすめします。

帝王切開に備えられる民間保険の種類

帝王切開で出産する際には、前述のとおり公的医療制度を利用することができます。それに加えて、出産育児一時金や出産手当金といった給付もあるため、費用面での負担はだいぶ軽減することができます。

しかし、個人での備えが一切必要ないかというと、そうとはいえません。高額な病院での出産を希望する場合や個室を希望する場合、予定よりも入院が長引いてしまった場合など、費用が高額になるケースもあります。また、帝王切開はお腹を切ることになる出産方法ですから、体の回復までにも時間がかかります。出産後、できるだけ母体に負担をかけないよう、さまざまなサービスを受けたい場合に備え、お金には余裕を持っておいたほうがいいでしょう。

そこで、帝王切開で出産する場合に給付金が受け取れる、民間の保険を3種類紹介します。これらの保険によって、公的医療保険に加えて帝王切開による出産費用をカバーすることが可能です。

医療保険

医療保険は、被保険者(保険がかけられている人)が入院した際や、所定の手術を受けた際に給付金が受け取れる保険です。帝王切開をして入院した場合も給付対象となる可能性が高いうえ、手術についても、帝王切開が対象に含まれる保険に加入している場合は、給付金が受け取れるケースがあります。
具体的にどのようなときに、いくら受け取れるのかは、それぞれの医療保険の種類によって変わります。
医療保険は、帝王切開だけでなく、さまざまな病気やケガに備えることのできる保険です。リスクを想定したうえで、貯蓄や家計の収支などに合わせた保険を選んでおくことが大切です。

死亡保険

死亡保険は、被保険者(保険がかけられている人)が死亡した場合に保険金が支払われる保険です。死亡保険の中には、医療特約がつけられる保険があり、帝王切開での手術や入院に備えることができます。
しかし、死亡保険のメインはあくまでも死亡保障です。家計の収入源ではない専業主婦の方などの場合は、それほど必要性が高くないケースもあるでしょう。このような場合、医療特約だけを利用することはできませんから、医療保険や後述する女性向けの医療保険などを利用するのがおすすめです。

女性向けの医療保険

女性向けの医療保険とは、女性特有の病気などに対して、特に手厚い保障を受けられる医療保険のことです。「女性保険」という形で販売されているもののほか、一般的な医療保険に「女性疾病特約」として、女性がかかりやすい病気への保障を手厚くする特約をつけられるものもあります。
「女性特有の病気」には、帝王切開や妊娠・分娩に関する合併症などが含まれるものが多いため、加入している場合は手厚い保障が受けられます。

帝王切開で民間医療保険から受け取れる給付金について

帝王切開をした際に、民間の医療保険から受け取れる給付金には、以下のようなものがあります。
自分が加入している保険や、加入を検討している保険の給付金がどのようなものなのか、確認しておきましょう。

入院給付金

入院給付金は、「入院1回あたり◯万円」や「入院1日あたり◯◯円」といった形で給付されるものです。入院に対して支払われるため、帝王切開で入院した場合にも給付金が受け取れます。

手術給付金

手術給付金は、手術をした際に、「1回◯万円」または「1日あたりの入院給付金の◯倍」といった形で受け取れる給付金です。加入している医療保険などに、入院給付金と手術給付金の両方があった場合は、どちらも受け取ることができます。

女性疾病特約の給付金

女性疾病特約のついた医療保険や女性保険に加入している方が帝王切開で出産すると、通常の給付金よりも多く給付金が受け取れる場合があります。具体的な給付内容や金額は、それぞれの特約や保険によって異なります。

帝王切開に備えるための保険は事前加入が基本

帝王切開は、公的な医療保険の対象になる手術です。さらに、民間の医療保険や医療特約つきの死亡保険などに加入している場合、さまざまな給付金を受け取れる場合があります。
しかし、妊娠してからこのような保険に入ろうとすると、加入できない場合や、帝王切開が保障の適用外になってしまう場合があります。また、一度帝王切開で出産した経験がある人も、再び妊娠した場合は帝王切開になる可能性があることから、帝王切開が給付金の対象外になる可能性があります。
このような理由から、出産を希望していて民間の保険で費用に備えたいと考えている場合は、妊娠前に保険に加入しておくのがおすすめです。ただし、保障が手厚い反面、保険料も高めになる可能性があります。

帝王切開は、予定していなかったとしても行われる可能性があるものです。妊娠・出産でお金の心配をしなくて済むように、希望するスタイルの出産にいくらくらいかかるのか、出産費用や保険についてあらかじめ調べておくようにしましょう。
どのような保険を選んだらいいのかわからない場合は、希望する保障や備えたいリスクについて検討したうえで、FP(ファイナンシャルプランナー)や保険会社などに相談することをおすすめします。

監修

井戸美枝
CFP(R)、社会保険労務士。講演や執筆、テレビ、ラジオ出演などを通じ、生活に身近な経済問題をはじめ、年金・社会保障問題を専門とする。社会保障審議会企業年金・個人年金部会委員。「難しいことでもわかりやすく」をモットーに数々の雑誌や新聞に連載を持つ。近著に『一般論はもういいので、私の老後のお金「答え」をください!』(日経BP社)などがある。

※この記事は、ほけんの第一歩編集部が上記監修者のもと、制作したものです。
※記事中で言及している保険に関して、当社では取り扱いのない商品もあります。
※文章表現の都合上、生命保険を「保険」、生命保険料を「保険料」と記載している部分があります。

(登)C21N0035(2021.6.28)

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